Gwnewch gais am wasanaeth Pryd ar Glud

Llanwch y ffurflen isod i wirio os ydych yn gymwys i dderbyn ein gwasanaeth Pryd ar Glud

    Manylion y Cwsmer

    Teitl (gofynnol)
    MrMrsMsMissArall

    Enw cyntaf (gofynnol)
    Cyfenw (gofynnol)

    Adnabyddir fel

    Llinell 1 y Cyfeiriad 1 (gofynnol)
    Llinell 1 y Cyfeiriad 2 (gofynnol)

    Cod Post (gofynnol)
    Cyfeiriad e-bost:

    Rhif ffôn cartref
    Rhif ffôn symudol

    Dyddiad geni (gofynnol)

    Beth yw eich iaith gyntaf? (gofynnol)
    Crefydd

    Ym mha iaith a dull hoffech chi dderbyn gohebiaeth? (gofynnol)

    Ydych chi’n Gwsmer Teleofal Caerdydd? (gofynnol)

    YdwNac ydw

    Nodwch pam mae angen Pryd ar Glud arnoch. (Nodwch bob un sy’n berthnasol) (gofynnol)

    Yn cael trafferth paratoi pryd yn ddiogelDdim yn gallu siopa am fwydDiffyg prydau maethlonAngen cymorth ar cael fy rhyddhau o’r ysbyty neu wedi salwchAg anabledd meddwl neu gorfforol

    Ticiwch y blwch/blychau isod os oes unrhyw beth y mae angen i ni fod yn ymwybodol ohono o ran y cwsmer.

    Â symudedd gwaelYn araf yn ateb y drwsYn drysu’n hawddNam ar olwgNam ar glywNam ar leferyddFfurf ar ddementiaRisg o gwympo

    Oes unrhyw beth arall y gallai fod angen i ni ei wybod?
    Fydd angen cymorth arnoch gydag unrhyw un neu rai o’r canlynol pan gaiff y pryd ei ddanfon?

    Tynnu caeadauRhoi’r pryd ar blâtCael eich annog i fwytaNôl fforc a chyllellCael eich atgoffa i yfed

    Oes gennych gell allweddi yn yr eiddo? Os oes, byddwn yn cysylltu â chi i gael mwy o wybodaeth.

    OesNac oes

    Rhowch wybod pryd yr hoffech i’r gwasanaeth ddechrau (gofynnol)

    Pa fath o bryd fyddai’n well gennych? (gofynnol)

    Prif bryd (£3.98 each)Prif bryd a phwdin (£4.60 each)

    Dewiswch y diwrnodau y mae angen y gwasanaeth arnoch (gofynnol)

    Dydd LlunDydd MawrthDydd MercherDydd IauDydd GwenerDydd SadwrnDydd Sul

    Pe baem yn ymestyn y gwasanaeth, fyddech chi’n ystyried unrhyw un neu rai o’r isod? (Ticiwch bob un perthnasol)

    Pecynnau BwydyddPecynnau TePrydau wedi’u Rhewi

    Nodwch unrhyw hoffterau ac anhoffterau pwysig isod

    Hoffterau
    Anhoffterau

    Nodwch unrhyw alergeddauisod:

    SeleriGlwten/GrawnfwydyddSesameWyauPysgodBys y BlaiddCnau daearMolysgiaidMwstardCramenogionLlaethCnauSoiaSylffitiau

    Nodwch unrhyw ddewisiadau dietegol isod:

    LlysieuolFiganCaribïaidd/Gorllewin IndiaCosherHalal AsiaiddPrydau sy’n addas i gwsmeriaid â diabetesHeb GlwtenPrydau a phwdinau â llawer o galorïau

    Alergedd neu ofyniad dietegol arall

    Ticiwch y blwch os oes gennych unrhyw gyflyrau iechyd neu bryderon a allai fod yn berthnasol i ofynion maethol y cleient:

    DementiaAwydd isel am fwydDiet cymhlethColli pwysau’n anfwriadolDysffagiaCyflwr ar y galonClefyd y siwgrProblemau gydag alcoholDan bwysauDros bwysauClefyd yr arennauProblemau gyda llyncu/cnoi

    Arall (rhowch fanylion):

    Ticiwch y canlyniadau yr hoffech eu cyflawni o ganlyniad i gael y gwasanaeth (os yn berthnasol)

    Cefnogi byw’n annibynnolCynyddu pwysauBwyta diet mwy cytbwysBod yn ddiogelach yn y cartrefTeimlo wedi’ch maethu’n fwyRhyngweithio dyddiolMae bywyd yn haws

    Prif gyswllt

    Enw llawn (gofynnol)

    Rhif ffôn cartref
    Perthynas (gofynnol)

    Daliwr allweddi? (gofynnol)
    YdyNac ydy

    Cyswllt eilaidd

    Enw llawn

    Rhif ffôn
    Perthynas

    Daliwr allweddi?
    YdyNac ydy

    Byddwn yn anfon bil ar ddiwedd y mis am y prydau a dderbyniwyd yn ystod y mis hwnnw. Gellir talu hyn trwy Ddebyd Uniongyrchol, cerdyn credyd neu ddebyd dros y ffôn, trwy siec neu drwy Archeb Post. Mewn rhai amgylchiadau gallwn dderbyn taliad trwy gerdyn Allpay neu archeb sefydlog. Nid ydym byth yn derbyn arian parod

    Dull talu a ffefrir: (gofynnol)

    Debyd UniongyrcholCerdyn credyd neu ddebydSiecArcheb PostArcheb sefydlog

    Os yw rhywun yn wahanol i’r cleient yn talu am y pryd, rhowch ei fanylion isod:

    Enw
    Rhif Ffôn

    Perthynas â’r Cleient

    Cyfeiriad

    E-bost

    Rwyf wedi darllen ac yn deall Telerau ac Amodau’r wefan hon

    © Telecare Cardiff - Gwefan wedi'i gynllunio gan Tȋm y We Cyngor Caerdydd

    Polisi CwcisPolisi Preifatrwydd