Gwnewch gais am wasanaeth Pryd ar Glud

Llanwch y ffurflen isod i wirio os ydych yn gymwys i dderbyn ein gwasanaeth Pryd ar Glud

Manylion y Cwsmer

Teitl (gofynnol)
MrMrsMsMissArall

Enw cyntaf (gofynnol)
Cyfenw (gofynnol)

Adnabyddir fel

Llinell 1 y Cyfeiriad 1 (gofynnol)
Llinell 1 y Cyfeiriad 2 (gofynnol)

Cod Post (gofynnol)
Cyfeiriad e-bost:

Rhif ffôn cartref
Rhif ffôn symudol

Dyddiad geni (gofynnol)

Beth yw eich iaith gyntaf? (gofynnol)
Crefydd

Ym mha iaith a dull hoffech chi dderbyn gohebiaeth? (gofynnol)

Ydych chi’n Gwsmer Teleofal Caerdydd? (gofynnol)

YdwNac ydw

Nodwch pam mae angen Pryd ar Glud arnoch. (Nodwch bob un sy’n berthnasol) (gofynnol)

Yn cael trafferth paratoi pryd yn ddiogelDdim yn gallu siopa am fwydDiffyg prydau maethlonAngen cymorth ar cael fy rhyddhau o’r ysbyty neu wedi salwchAg anabledd meddwl neu gorfforol

Ticiwch y blwch/blychau isod os oes unrhyw beth y mae angen i ni fod yn ymwybodol ohono o ran y cwsmer.

 symudedd gwaelYn araf yn ateb y drwsYn drysu’n hawddNam ar olwgNam ar glywNam ar leferyddFfurf ar ddementiaRisg o gwympo

Oes unrhyw beth arall y gallai fod angen i ni ei wybod?
Fydd angen cymorth arnoch gydag unrhyw un neu rai o’r canlynol pan gaiff y pryd ei ddanfon?

Tynnu caeadauRhoi’r pryd ar blâtCael eich annog i fwytaNôl fforc a chyllellCael eich atgoffa i yfed

Oes gennych gell allweddi yn yr eiddo? Os oes, byddwn yn cysylltu â chi i gael mwy o wybodaeth.

OesNac oes

Rhowch wybod pryd yr hoffech i’r gwasanaeth ddechrau (gofynnol)

Pa fath o bryd fyddai’n well gennych? (gofynnol)

Prif bryd (£3.90 each)Prif bryd a phwdin (£4.50 each)

Dewiswch y diwrnodau y mae angen y gwasanaeth arnoch (gofynnol)

Dydd LlunDydd MawrthDydd MercherDydd IauDydd GwenerDydd SadwrnDydd Sul

Pe baem yn ymestyn y gwasanaeth, fyddech chi’n ystyried unrhyw un neu rai o’r isod? (Ticiwch bob un perthnasol)

Pecynnau BwydyddPecynnau TePrydau wedi’u Rhewi

Nodwch unrhyw hoffterau ac anhoffterau pwysig isod

Hoffterau
Anhoffterau

Nodwch unrhyw alergeddauisod:

SeleriGlwten/GrawnfwydyddSesameWyauPysgodBys y BlaiddCnau daearMolysgiaidMwstardCramenogionLlaethCnauSoiaSylffitiau

Nodwch unrhyw ddewisiadau dietegol isod:

LlysieuolFiganCaribïaidd/Gorllewin IndiaCosherHalal AsiaiddPrydau sy’n addas i gwsmeriaid â diabetesHeb GlwtenPrydau a phwdinau â llawer o galorïau

Alergedd neu ofyniad dietegol arall

Ticiwch y blwch os oes gennych unrhyw gyflyrau iechyd neu bryderon a allai fod yn berthnasol i ofynion maethol y cleient:

DementiaAwydd isel am fwydDiet cymhlethColli pwysau’n anfwriadolDysffagiaCyflwr ar y galonClefyd y siwgrProblemau gydag alcoholDan bwysauDros bwysauClefyd yr arennauProblemau gyda llyncu/cnoi

Arall (rhowch fanylion):

Ticiwch y canlyniadau yr hoffech eu cyflawni o ganlyniad i gael y gwasanaeth (os yn berthnasol)

Cefnogi byw’n annibynnolCynyddu pwysauBwyta diet mwy cytbwysBod yn ddiogelach yn y cartrefTeimlo wedi’ch maethu’n fwyRhyngweithio dyddiolMae bywyd yn haws

Prif gyswllt

Enw llawn (gofynnol)

Rhif ffôn cartref
Perthynas (gofynnol)

Daliwr allweddi? (gofynnol)
YdyNac ydy

Cyswllt eilaidd

Enw llawn

Rhif ffôn
Perthynas

Daliwr allweddi?
YdyNac ydy

Byddwn yn anfon bil ar ddiwedd y mis am y prydau a dderbyniwyd yn ystod y mis hwnnw. Gellir talu hyn trwy Ddebyd Uniongyrchol, cerdyn credyd neu ddebyd dros y ffôn, trwy siec neu drwy Archeb Post. Mewn rhai amgylchiadau gallwn dderbyn taliad trwy gerdyn Allpay neu archeb sefydlog. Nid ydym byth yn derbyn arian parod

Dull talu a ffefrir: (gofynnol)

Debyd UniongyrcholCerdyn credyd neu ddebydSiecArcheb PostArcheb sefydlog

Os yw rhywun yn wahanol i’r cleient yn talu am y pryd, rhowch ei fanylion isod:

Enw
Rhif Ffôn

Perthynas â’r Cleient

Cyfeiriad

E-bost

Rwyf wedi darllen ac yn deall Telerau ac Amodau’r wefan hon

© Telecare Cardiff - Gwefan wedi'i gynllunio gan Tȋm y We Cyngor Caerdydd

Polisi CwcisPolisi Preifatrwydd