Gwnewch gais am wasanaethau Teleofal

    Ymgeisydd Cyntaf

    Teitl (gofynnol)
    MrMrsMsMissArall

    Enw Cyntaf (gofynnol)
    Cyfenw (gofynnol)

    Gelwir yn

    Llinell 1 y Cyfeiriad (gofynnol)
    Llinell 2 y Cyfeiriad (gofynnol)

    Cod post (gofynnol)
    Cyfeiriad e-bost (gofynnol)

    Rhif cartref (gofynnol)
    Rhif symudol

    Dyddiad geni (gofynnol)

    Beth yw eich iaith gyntaf? (gofynnol)
    Crefydd

    Ym mha iaith yr hoffech chi dderbyn gohebiaeth? (gofynnol)
    Enw darparwr y gwasanaeth ffôn: e.e. BT

    Pa lefel o wasanaeth sy’n ofynnol? (gofynnol)
    Cyswllt yn unigYmateb Symudol

    Cyswllt yn unig: Cymorth 24 awr dros y ffôn gan ein tîm cyswllt ymroddedig.
    Ymateb Symudol: Cymorth galw allan uniongyrchol gan ein wardeiniaid symudol cymwys.

    Hoffech chi’r wybodaeth mewn print bras neu braille? (gofynnol)
    HoffwnNa hoffwn

    Ydych chi neu’r ail ymgeisydd yn derbyn budd-daliadau?
    Ydw/ydyNac ydw/nac ydy

    Os felly, pa fudd-daliadau rydych yn eu derbyn?

    Manylion Meddygol yr Ymgeisydd Cyntaf

    Enw meddyg/Meddygfa (gofynnol)

    Cyfeiriad (gofynnol)
    Cod Post (gofynnol)

    Rhif ffôn
    Rhif ffôn y tu allan i oriau


    Cyflyrau Meddygol yr Ymgeisydd Cyntaf

    I’n helpu i gynnig gwasanaeth o ansawdd da, rhowch fanylion unrhyw Gyflyrau Meddygol fel y gallwn sicrhau eich bod chi a’r ail ymgeisydd yn cael y cymorth rydych ei angen.

    Cardiofasgwlaidd

    Cyflwr y GalonAnginaProblemau cylchredegPwysedd gwaed uchelPwysedd gwaed iselStrôc

    Cyflyrau Meddygol

    CanserDiabetesEpilepsiAnhwylderau gwaedArthritisOsteoporosis

    Anadlol

    AsthmaAnawsterau’n anadluBroncitisOcsigen gartref

    Synhwyraidd

    Yn ddallYn rhannol ddallYn hollol fyddarCymorth clywMudYn drwm eich clywCanolbwyntio gwaelAnawsterau dysguColli cofPryderAnawsterau lleferydd

    Symudedd

    Hanes o gwympoSymudedd gwaelDefnyddio cymhorthion

    Arall, rhowch fanylion

    Dywedwch wrthym am unrhyw bresgripsiynau rydych yn eu cymryd, e.e. warffarin.

    Presgripsiynau




    Teitl
    MrMrsMsMissArall

    Enw Cyntaf (gofynnol)

    Cyfenw (gofynnol)

    Gelwir yn

    Dyddiad geni (gofynnol)
    Perthynas (gofynnol)

    Cyfeiriad e-bost (gofynnol)
    Ymateb Symudol (gofynnol)



    Enw meddyg/Meddygfa

    Cyfeiriad
    Cod Post

    Rhif ffôn
    Rhif ffôn y tu allan i oriau



    I’n helpu i gynnig gwasanaeth o ansawdd da, rhowch fanylion unrhyw Gyflyrau Meddygol fel y gallwn sicrhau eich bod chi a’r ail ymgeisydd yn cael y cymorth rydych ei angen.

    Cardiofasgwlaidd

    Cyflwr y GalonAnginaProblemau cylchredegPwysedd gwaed uchelPwysedd gwaed iselStrôc

    Cyflyrau Meddygol

    CanserDiabetesEpilepsiAnhwylderau gwaedArthritisOsteoporosis

    Anadlol

    AsthmaAnawsterau’n anadluBroncitisOcsigen gartref

    Synhwyraidd

    Yn ddallYn rhannol ddallYn hollol fyddarCymorth clywMudYn drwm eich clywCanolbwyntio gwaelAnawsterau dysguColli cofPryderAnawsterau lleferydd

    Symudedd

    Hanes o gwympoSymudedd gwaelDefnyddio cymhorthion

    Arall, rhowch fanylion

    Dywedwch wrthym am unrhyw bresgripsiynau rydych yn eu cymryd, e.e. warffarin.

    Presgripsiynau



    Manylion Ymwelwyr

    Rhowch fanylion ynghylch ymweliadau cartref rheolaidd neu wasanaethau a dderbynnir e.e. Nyrs, gofal cartref.

    Math o ymwelydd
    Rhif ffôn

    Enw


    Manylion y Perthynas Agosaf / Deiliad Allwedd

    Rhowch fanylion deiliaid allwedd a/neu bobl gyswllt y gallwn eu ffonio ar eich rhan os bydd galwad brys.

    Teitl (gofynnol)
    MrMrsMsMissArall

    Enw cyntaf (gofynnol)
    Cyfenw (gofynnol)

    Perthynas (gofynnol)
    Dyddiad geni (gofynnol)

    Llinell 1 y Cyfeiriad (gofynnol)
    Llinell 2 y Cyfeiriad (gofynnol)

    Cod Post (gofynnol)
    Rhif ffôn cartref

    Rhif ffôn symudol
    Rhif ffôn gwaith

    Dewis iaith/ Iaith gyntaf (gofynnol)
    Deiliad allwedd (gofynnol)
    YdwNac ydw



    Rhowch fanylion deiliaid allwedd a/neu bobl gyswllt y gallwn eu ffonio ar eich rhan os bydd galwad brys.

    Teitl
    MrMrsMsMissArall

    Enw cyntaf
    Cyfenw

    Perthynas
    Dyddiad geni

    Llinell 1 y Cyfeiriad
    Llinell 2 y Cyfeiriad

    Cod Post
    Rhif ffôn cartref

    Rhif ffôn symudol
    Rhif ffôn gwaith

    Dewis iaith/ Iaith gyntaf
    Deiliad allwedd
    YdwNac ydw




    Rhowch fanylion deiliaid allwedd a/neu bobl gyswllt y gallwn eu ffonio ar eich rhan os bydd galwad brys.

    Teitl
    MrMrsMsMissArall

    Enw cyntaf
    Cyfenw

    Perthynas
    Dyddiad geni

    Llinell 1 y Cyfeiriad
    Llinell 2 y Cyfeiriad

    Cod Post
    Rhif ffôn cartref

    Rhif ffôn symudol
    Rhif ffôn gwaith

    Dewis iaith/ Iaith gyntaf
    Deiliad allwedd
    YdwNac ydw



    Gwybodaeth am yr eiddo

    A oes gennych allwedd ddiogel (gofynnol)
    OesNac oes

    Y math o eiddo (gofynnol)
    ByngaloFflat

    Mae’r eiddo (gofynnol)
    Wedi’i feddiannu gan y PerchennogWedi’i rentu gan y CyngorWedi’i rentu yn breifatTŷ wedi rhentu gan Gymdeithas DaiArall

    Oss gennych anifail anwes yn eiddo? (gofynnol)
    OesNac oes

    Os Oes, dywedwch

    Oes gennych linell ffôn sy’n gweithio? (gofynnol)
    OesNac

    Oes gennych soced plwg trydan yn agos at eich llinell ffôn (o fewn 1 metr)? (gofynnol)
    OesNac oes


    Rhagor o wybodaeth

    Sut y clywsoch chi am Teleofal Caerdydd? (gofynnol)
    Ffrind/ CymydogYsbytyGwefanMeddygfaPapur NewyddArall

    Arall (nodwch):

    Hoffech chi roi unrhyw wybodaeth ychwanegol i ni?


    Rwyf wedi darllen ac yn deall Telerau ac Amodau’r wefan hon

    © Telecare Cardiff - Gwefan wedi'i gynllunio gan Tȋm y We Cyngor Caerdydd

    Polisi CwcisPolisi Preifatrwydd